Muchos planes de seguro médico de viaje internacional (incluidos los planes de seguro para visitantes y los planes de seguro para estudiantes) tienen requisitos de precertificatión. Muchos clientes talvez no esten completamente al tanto de tales requisitos. Este conjunto de Preguntas Frecuentes proporciona información útil sobre los requisitos de precertificación.
¿Qué es precertificación?
La precertificación es solo una determinación de Necesidad Médica. Esa determinación se realiza en base a la integridad y precision de la información proporcionada por usted y sus proveedores de atención médica al momento de la precertificación.
¿Qué significa "medicamente necesario"?
Un tratamiento, servicio, médicamento o suministro es "Medicamente Necesario" cuando se considera necesario y apropiado para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión según los estándares generalmente aceptados de la práctica médica actual. Un servicio, tratamiento, medicamento o suministro no se considerará una Necesidad Médica si se proporciona o se obtiene solo para su conveniencia o la de su proveedor; si no es necesario o adecuado para su tratamiento, diagnóstico o sintomas; o si excede (en alcance, duración o intensidad) el nivel de atención que se necesita para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado.
¿En qué circunstancias debo hacer esta precertificación?
Aunque varía según el plan de seguro específico que haya adquirido, usted generalmente debera realizar la precertificación antes de la hospitalización, cirugía, tomografia computarizada, resonancia magnetica, obtener equipo médico duradero o atención en la Instalación de Cuidado Extendido o Cuidado de Enfermería Domiciliaria.
Si se trata de una emergencia, ¿cómo puedo obtener la precertificación antes de recibir el tratamiento?
Aunque el tiempo y la fecha de limite exactos para la precertificación de emergencia varía según los términos y condiciones de la póliza de seguro específica, en general, debería obtener una precertificación para la hospitalización de emergencia dentro de las 48 horas o tan pronto como sea razonablemente posible.
¿Qué debo hacer con la precertificación?
Debe llamar al número de telefono que figura en su tarjeta de seguro y hacerles saber al respecto.
Alternativamente, en algunos planes, puede hacerlo en línea.
Además, por favor notifique a los proveedores (como médicos, hospitales, etc.) que su plan de seguro contiene requisitos de precertificación y solicíteles que cooperen plenamente con el Administrador del Plan.
Ya había precertificado la cirugía de mi papa y/o la hospitalización. Sin embargo, la compañía de seguros aún rechaza el reclamo más tarde. ¿Cómo es eso posible?
La precertificación no es una garantía de prestaciones. La elegibilidad para un reclamo se determina después de que el departamento de reclamos de la compañía de seguros recibe la declaración del médico tratante y todos los registros médicos. Con base en eso, después de consultar la detalles de la póliza de seguro (también llamado texto del certificado), ellos determinarían si algo es un gasto cubierto o no. Hasta entonces, no hay base para hacer tal determinación de elegibilidad.
¿Qué es un paquete clínico?
El administrador del seguro envía el paquete clínico al proveedor para que se complete como parte del proceso de precertificación. Basicamente, es el formulario de precertificación donde el proveedor completa la información necesaria para revisar por necesidad medica.
Según lo especificado en la póliza de seguro, cumplí con los requisitos de la precertificación. No tenía idea sobre el paquete clínico. Y no sabía que el proveedor no envió los formularios necesarios. ¿Sería penalizado por una precertificación incompleta?
Desafortunadamente, no hay una respuesta fácil. Cada compañía de seguros tomará la determinación caso por caso.
Una vez que complete la precertificación, ¿tengo que volver a hacerlo por la misma enfermedad/lesión?
En general, está precertificado por unos días de estadía en el hospital a la vez. Si se requiere una estadía más larga, es posible que tenga que volver a realizar la precertificación. Sin embargo, todo depende de los términos y condiciones de la póliza de seguro específica.
¿Qué sucede si no realizo la precertificación cuando fue necesaria?
Muchas pólizas reducirán el pago de las prestaciones elegibles por un 50% o por un 20%.
No tenía idea de los requisitos de precertificación. De todos modos, ¿puede renunciar a este requisito (es decir, no hacer la precertificación) y pagar las prestaciones completas?
Desafortunadamente, la ignoracia no es una excusa válida. Cuando compró el seguro, y en la mayoría de los casos, incluso antes de que comprara el seguro, el texto del certificado de seguro se puso a su disposición, que describe claramente los requisitos de precertificación.
Cuando llamé para hacer la precertificación, ninguna persona responsable que pudiera hacerlo estaba disponible en la compañía de seguros y me pidieron que volviera a llamar el lunes. ¿Sería penalizado basado en eso?
Siempre y cuando haya llamado de manera oportuna y haya seguido el procedimiento, como devolver la llamada en lunes, tal como lo aconsejaron, no se lo penalizarán ya que está fuera de su control y usted hizo su diligencia debida.
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